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访谈肺癌专家——支修益教授

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文章摘要:访谈肺癌专家——支修益教授 ,十种极品女人最让男人上瘾 足以让男人感动一场的五句情话, 俄罗斯武器在国际市场面临窘境的深层次原因在于俄罗斯军工对其产品缺乏明确的定位。显然俄罗斯在常规武器方面已不是世界一流行列,发达国家不会购买俄罗斯武器,发展中国家势头很猛的也只会购买少量俄制武器,随着时间推移基本也会放弃俄制武器,中印就是典型的例子。因此俄制武器销售的对象只能是第三世界国家,这些国家军费有限,自身武器研发能力也不足。但问题是俄罗斯武器过于昂贵而且技术太复杂,保障又不好,这些因素使得第三世界国家开始对俄制武器说不。相反中国武器不仅价格低廉,而且后期技术保障很完善,因此中国武器在国际市场开始走向强势,一个显著的例子是年前据俄罗斯的军事专家公开承认说中国大陆生产的重型的坦克VT1A在摩洛哥的招标当中轻松的击败了俄军的T-90S坦克。一直对俄武器非常青睐的印尼也开始对中国武器产生了兴趣,印尼曾经希望与中国联合生产“鹰击”系列反舰导弹,盼望中国将导弹生产线转移到印尼本土。印尼对中国军工技术有多信赖,一个显著的例子是2010年印尼购买俄罗斯苏-30后却在中国进行模拟飞行,国防部长普尔诺莫?尤斯吉安托罗在接受加拿大《汉和防务评论》月刊采访时称,中国空军的模拟训练水平很高,飞行员在华受训效果显著。更令人讽刺的是前段时间俄罗斯总统梅德韦杰夫公开对本国武器非常失望,他表示如果国产武器定价过高,俄罗斯国防部可以购买外国军事装备。这一声明显示俄罗斯现有国产装备在性能和价格上都已逐渐缺乏吸引力,作为曾在军事科技领域能和美国一觉高下的北极熊现在公然表示要进口外国军事装备显然透露出俄罗斯的某种无奈和落寞。 。

时间:2016-11-28 作者: 来源: 浏览:193次

编辑:支教授您好,我们知道您在肺癌外科治疗方面有着很深的造诣,想请您介绍一下目前肺癌外科治疗领域有哪些最新进展?

支修益教授:肺癌外科已有近八十年的历史,刚开始时外科治疗肺癌的手术方式是全肺切除术,是1933年由美国医生Evarts A. Graham发明的。从1950年开始肺叶切除手术成为治疗肺癌的标准术式。1995年报道了一组肺部分切除治疗小于两厘米的早期肺癌,经过长期随访,生存效果不如肺叶切除术。到现在为止,肺叶切除仍然是早期肺癌的标准术式。

最近十年,微创外科技术在早期肺癌中的临床应用得到了快速发展。很多国家开始用腔镜肺叶切除治疗早期肺癌。美国《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》,和它的中国版中都把早期肺癌胸腔镜肺叶切除作为一个标准治疗。中国开展胸腔镜肺叶切除比较晚,目前约有30℅早期肺癌做腔镜肺叶切除。经过多年临床实践证实腔镜肺叶切除较开胸手术有更小的创伤,同样能够完成开胸手术所完成的各种手术步骤,包括血管的处理,气管的处理,也包括纵隔淋巴结清扫。

还有就是小切口微创手术,不损伤胸部肌肉,手术创伤很小,可以使用常规手术器械,不会给病人带来更多的经济负担。腔镜手术会用很多耗材,手术费用要比传统开胸贵几倍,所以小切口手术在一些经济欠发达地区是一种很受欢迎的手术方式。

胸腔镜辅助小切口手术,也叫做Hybrid杂交手术,既可以借助胸腔镜的三维优势,又可以少用那些高价高值的耗材。有些重要操作可以使用传统的开胸手术器械,其次,纯腔镜肺叶切除手术,手术结束时还要切个小切口把标本取出来。对那些肿瘤大于3厘米,甚至是Ⅱ期和Ⅲ期肺癌病人杂交手术都可以很好的完成,胸腔内淋巴结清扫也可以做的很彻底。

另外一方面,胸腔镜微创外科技术在肺癌的临床分期和诊断方面发挥了重要的作用。正是由于有了胸腔镜技术使很多不明原因的恶性胸腔积液获得了病理诊断,也发现了更多的胸膜间皮瘤。肺癌胸膜转移通过腔镜手术获得病理诊断的同时,也使得基因检测和个体化治疗能够得以有效实施。纵隔镜手术对肺癌术前淋巴结分期起到非常重要作用,特别是在判断有没有纵隔淋巴结转移方面。纵隔镜是目前肺癌纵隔淋巴结分期的金标准。近年来出现的经超声引导下支气管镜穿刺活检EBUS-TBNA进行纵隔淋巴结分期,是一个很新的技术,现在我国已经有几十家医院在开展这个手术,它比纵隔镜有一定的优势,第一,它不用在全麻下进行,第二,在新辅助化疗或新辅助放化疗后重新评估纵隔淋巴结时,它比纵隔镜有更好的临床优势。目前针对胸腔镜,纵隔镜和EBUS-TBNA这些技术,很多临床数据都是单中心的,希望我国胸外科医生能够开展临床多中心协作,把中国的数据更多的汇总起来,在国际会议上进行交流。

目前中国胸外科肺癌领域在胸腔镜,纵隔镜和EBUS-TBNA方面做了很多的工作,特别是随着一些大都市肺癌筛查项目的开展和健康体检的推广,更多的早期肺癌都能够从胸腔镜手术获得了临床受益。

编辑:对于患者,如何能够做到早期发现肺癌?

支修益教授:如何早期发现早期肺癌是一个全球性的问题,与各个国家的经济状况,医疗水平有密切关系。就我们国家而言,70-80%的病人一经确诊都是晚期肺癌,失去了外科手术治疗的机会。肺癌防治和早诊工作成为我国癌症防治工作的重中之重。

我国有3.5亿烟民,有5.4亿被动吸烟人群,我国肺癌发病率在全世界居首位。就早期发现肺癌而言,除了政府在肺癌高发地区肺癌筛查项目,健康体检是最好的方法。45岁以上烟民,烟龄超过二十年,生活在肺癌高发区,有肿瘤家族史,这样的人就需要每年进行一次健康体检。以前体检是做胸部透视,会漏掉很多的早期肺癌,建议用胸片正侧位代替胸部透视。如果你是一个老烟民,烟龄30年,每天吸烟超过25支,建议用胸部低剂量螺旋CT进行健康体检,这样可以发现更早期的肺癌。

我国一直都没有开展肺癌高危人群筛查项目,这其中有经济学方面因素。如何锁定高危人群和肺癌筛查项目的获益人群,需要算好卫生经济学的帐。许多国家已经做了比较好的尝试,值得我们借鉴。我国将从2012年开始启动肺癌高危人群筛查项目的试点工作,在天津的大港和云南的宣威进行,期盼这两个项目能够顺利开展,并总结出更好的工作模式。建议结合我国目前的实际情况,锁定55岁以上、烟龄超过30年为高危人群,会使筛查项目在肺癌检出率,卫生经济学和相应的射线损伤方面都会有一定的优势。

早期发现肺癌需要加强肺癌防治科普宣传,把健康体检的重要性和肺癌的典型症状告诉百姓。高发地区可以通过高危人群筛查项目得到发现,城市居民可以通过每年一次健康体检早期发现。早期中心型肺癌会出现刺激性咳嗽、血丝痰或血痰,对于这些肺癌的典型症状老烟民经常会忽略,他们认为这些症状是吸烟造成的。希望烟民重视肺癌早期的典型症状,出现时及时到医院就诊,发现早期中心型肺癌可以获得根治性的治疗。

编辑:您认为患者应从哪些渠道了解肺癌的规范化治疗,避免过度治疗?

支修益教授:现在我国有很多肺癌病人没有得到规范的治疗,这是一个现实。首先,受制于当地的医疗水平,有些病人就只能在基层医院看病,没有条件去更大的医院或肺癌中心。其次,即使是在大都市和省会医院,人们看完病后通常认为大医院的大夫说的一定对。殊不知目前在肺癌外科治疗领还存在很多不规范的地方。有些胸外科医生没有给病人做肺癌临床分期检查就直接做了手术,有些明明是需要外科手术的早期肺癌病人却收到内科做化疗,有些明明确诊为晚期肺癌确在胸外科作了手术。建议肺癌病人一经怀疑肺癌,就应该到三级医院或肺癌中心去就诊。我认为,肺癌病人或家属多看一家三甲医院,多看一家肺癌专家门诊咨询,只有好处没有坏处。即使我是主治大夫,我也希望病人家属能再找一家医院会诊或再咨询一个肺癌专家。

现在我国肺癌治疗有很多不规范的地方,不单单是术前没有进行规范的临床分期检查,在选择治疗方案时又受到当地医疗体制改革造成的种种弊端的影响,比如科室承包和放疗中心商业化运作模式,会使有些患者接受治疗过度。明明不该做放疗,或者是应做常规剂量的放疗,他会给你追加剂量,明明可以做外科手术却给你安排做放疗。

我建议编辑出版一个面向社会面向患者的肺癌临床诊疗常规-科普版,并通过广播,电视,报纸,刊物和网站把肺癌规范化诊疗的知识告诉百姓。病人得病后就能够知道肺癌的规范化治疗流程,知道治疗肺癌之前一定要先分期后治疗,不同分期的肺癌治疗方法是不一样的。只有早期肺癌才能从外科手术中获得益处,如果出现了多发脑转移,有了多发骨转移,这个时候再做肺切除手术,病人不单单没有获得益处,反而会受到伤害。另外,早期肺癌患者如果没有通过外科手术得到根治性的治疗,这从医风医德方面讲也是不道德的。目前卫生部正在制定肺癌临床诊疗规范,已经制定并出台了胸外科肺癌临床路径管理实施方案,并在很多地区开展了试点工作。希望医生能够恪守职业道德,遵守国家制定的临床诊疗规范,按照肺癌临床诊疗规范和临床路径去做,不要从商业角度或者是承包角度给病人制定不规范的治疗计划。

对于70岁以上的老年肺癌患者,多合并有冠心病,糖尿病或心脑血管疾病,建议他们到综合医院的肺癌中心就诊,到有心血管,脑血管,呼吸内科,内分泌科等学科的医院去就诊治疗,手术前听听相关学科的会诊意见。而很多肿瘤专科医院没有这样的学科编制,出现心脑血管并发症后救治困难。如果病人合并有房颤,就先在心内科控制好,有重度糖尿病和不稳定心梗,经过相应内科治疗后再转到胸外科或肺癌中心治疗。病人要结合自己的年龄和合并疾病的状况,结合你所在地区医院的水平,做出综合明智的选择。

我想补充的是,学科之间要注意相互协作,多从病人利益出发。目前不管是胸外科,呼吸科,放疗科,还是肿瘤科,都在治疗肺癌,如果这些学科不去建立相互协助的关系,病人就会走很多的弯路。比如一个三甲医院胸外科要做肺癌,还要做食管癌,要做胸外伤,还要做纵隔肿瘤和肌无力手术,胸外科医生有可能没有时间和精力去特别关注肺癌,给出的肺癌治疗计划难免会有缺陷。呼吸内科医生很少做肺癌的内科治疗,更多的是关注哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)这些慢性呼吸系统疾病,在收治肺癌病人制定化疗方案时也许使用的三药老的方案。即使是肿瘤内科医生,真正能够划分出是肺癌专业、乳腺癌专业、胃肠专业的癌症中心也并不多,很多的肿瘤内科医生是什么癌都治疗,这都难免存在不规范的诊疗行为。

我一直倡导由呼吸科,肿瘤科,胸外科和放疗科重点治疗肺癌和研究肺癌的医生组合在一起,形成肺癌协助组或是肺癌中心的工作模式,这就能避免以各学科为主的不规范情况。这种肺癌中心模式的优点不仅表现在临床病例讨论上,还能纠正目前科室承包的一些偏差,使得治疗过程能够更加规范,避免过度治疗,给病人带来更多的临床收益。

编辑:有些晚期肺癌患者对支持疗法和姑息疗法不是很理解,我想请教一下支教授,它们主要包括哪些内容?

支修益教授:每年召开的国际癌症大会和全国肿瘤年会上,都有姑息治疗专场。毕竟一经确诊晚期病人占了相当大的比例,失去了外科手术治疗的机会。有些病人由于肿瘤本身的因素,特别是消化道肿瘤,存在很多营养方面的问题,给身体和心理带来了很大的创伤。就晚期肺癌而言,确诊时已经伴有多发脑转移,骨转移,甚至有病理型骨折,还有肺内转移,胸腔积液,声音嘶哑,针对出现晚期肺癌症状的病人需要给予支持治疗。

对于骨转移出现骨痛的病人,按照世界卫生组织制定的三阶梯止痛原则让癌症病人不疼痛。肺癌骨转移病人要尽量做到能防止出现病理性骨折,常规应用双磷酸盐药物,防止骨相关事件发生。针对肺癌脑转移和腹腔转移的病人,现在已经有很好的治疗手段,新的放疗技术,有效的化疗药物和分子靶向药物,都可以给晚期肺癌病人有更好的支持治疗。

此外,除了杀伤肿瘤的治疗手段,还有提高自身免疫机制的支持疗法,比如胸腺五肽,细胞治疗技术,在主动免疫方面都有很多的突破。肺癌不像肝癌和宫颈癌可以使用疫苗治疗,目前针对肺癌的瘤苗治疗国内外正在做这方面的临床研究。

就肺癌治疗整个过程而言,包括根治性治疗和姑息治疗。如果不能外科手术,就会采用姑息治疗,也叫做保守治疗。我每一种治疗方法都有相应的副作用,比如化疗可能会恶心,呕吐和脱发,有些药物还有神经肌肉关节疼痛,在治疗的同时都要针对这些毒副作用给予相应的支持治疗,减轻毒副作用。比如针对呕吐,有预防呕吐和治疗呕吐的药物;针对化疗引起的白细胞下降和骨髓抑制,也有刺激骨髓造血的药物;针对有些病人没有食欲,体重下降,也有相应的药物来增加病人的食欲和增加病人的体重。我们国家还有中医药这个优势,它可以减轻放化疗带来的毒副作用,有些中成药还具有一定性质的杀伤肿瘤作用,中西医结合治疗是我国治疗肺癌的一个特色。

支持治疗还包括心理治疗,比如亲情友情的关爱,家庭氛围的改善和娱乐工作疗法,可以在减轻病人痛苦的同时保证病人的生活质量。通过支持治疗,病人能够如期按剂量的完成计划中的化疗和放疗,这就是支持治疗的好处。

编辑:您认为基因检测指导下的个体化治疗这种治疗方式有什么突出的优点?

支修益教授:个体化治疗是这几年提出的一个治疗新模式。我们知道外科手术有适应症,根据临床分期要选择好受益人群,如果是早Ⅰ期Ⅱ期的病人,心肺功能和相关脏器功能好,这样才具备外科手术适应症。这种手术适应症和禁忌症的确定,事实上就是个体化治疗。

随着科技的进步,现在个体化治疗模式更多的是指化疗和靶向治疗。晚期肺癌选择一线和二线化疗方案时,以前都是基于传统经验用含铂两药方案进行4-6个周期的化疗。临床上发现,同样的性别和病理类型,同样的化疗方案,针对不同的病人会有不同的治疗效果。近年的临床研究提示我们,人与人是不一样的,高加索人同亚裔人不一样,突出表现在基因的表达和突变方面,即使是同样的白种人同样的肺腺癌,基因表达也不一样。不同基因的突变情况使得药物的化疗和靶向治疗的效果也不一样。比如含铂两药方案,用紫杉醇加顺铂的有效率只有25℅到45℅,也就是说至少有60℅的病人没有从含铂两药方案中获益。即使是易瑞沙和特罗凯这样的靶向药物,由于它需要基于EGFR基因突变,才能锁定收益人群,而这种基因突变率在北美或者欧洲也只有20℅,在中国有30℅,有70℅没有EGFR基因突变的病人并不能从靶向治疗中获益。

现在就不一样了,许多肺癌中心常规通过基因检测来指导每一个肺癌病人的化疗和靶向治疗,通过锁骨上淋巴结穿刺活检,CT引导下肺穿刺活检,纤维支气管镜穿刺活检,胸腔镜和纵隔镜手术,通过手术获取的肿瘤病理标本做肺癌相关基因检测,根据肺癌相关基因表达指导化学药物和靶向药物的选择,比如ERCC1,hMSH2,β-tubulin,RRM1,TS和EGFR、VEGF等基因。如果ERCC1高表达,病人就不能从含铂方案中获益,需要选择非铂方案,如果ERCC1低表达,就可以选择含铂两药方案化疗。当选择靶向药物时,如果EGFR基因突变,就可以从易瑞沙和特罗凯这两种分子靶向药物中获得收益。目前我国已经有很多的肺癌中心都在用肺癌相关基因检测来指导制定个体化治疗方案,针对75岁以上的老龄晚期非小细胞肺癌,如果EGFR基因突变,在一线治疗时就可以选择靶向药物,就不用去选择对人体伤害大,有骨髓抑制,消化道反应严重,而且效果也不是特别好的化疗药物;如果没有EGFR基因突变,而对ERCC1基因低表达,患者就有可能从化疗药物中获益。

基因检测下的个体化治疗能让更多的病人获得临床收益,越来越多的晚期非小细胞肺癌患者都有了以年为单位的生存率,而以前晚期非小细胞肺癌都是以月为单位来评价生存的。大的肺癌中心应该加强多中心合作,许多基层医院和一些三级医院不具备检测条件的,建议把病人转到癌症中心去接受基因检测和个体化治疗,或者到肺癌中心会诊,通过基因检测结果制定治疗方案,然后再转回到基层医院接受治疗。由于各地卫生资源不一样,医疗信息化程度和医保政策不一样,势必会存在很大的城乡差别和治疗的区域性差别。希望能通过媒体宣传,通过医师协会、医学会和抗癌协会推广基因检测技术和个体化治疗的理念,推广基因检测指导下的个体化治疗策略,让更多的医生和病人掌握个体化治疗的信息。

编辑:目前肺癌治疗领域有了射频消融等物理靶向治疗技术,请问支教授您如何评价这种新技术?

支修益教授:早期肺癌治疗首选外科手术。但是有些高龄低肺功能的;有些合并有心脑血管病,不能耐受开胸手术;还有一些病人惧怕开胸,拒绝手术;目前这部分病人在临床还有相当大的比例。针对这些病人,可以采用局部的物理靶向治疗手段,比如近几年推广应用的CT引导下射频消融技术,它采用在CT室定位操作完成,不用进手术室,不用做全麻,将治疗探针在CT引导下放到肿瘤部位,然后把温度加到一百度以上,将肿瘤烧死。新型的7公分射频消融针,在CT引导下将9根针头均匀的摆放在肿瘤的核心部位,在日本和欧洲,采用这种射频消融技术已经获得了很好的效果。

对于早期肺癌,我依然推荐病人首选外科手术,即使高龄肺癌病人,采用胸腔镜或小切口肺叶切除手术,绝大多数都可以接受手术治疗。如果确实不能耐受开胸手术,CT引导下射频消融无疑是很好的选择,它比直接放疗更具有优势。射频消融之前,通常先做CT引导下肺穿刺活检,取得肿瘤组织明确病理诊断的同时做肺癌相关基因检测。把这种局部物理靶向治疗手段和通过基因检测确定的分子靶向药物治疗相结合,给高龄肺癌病人带来更好的长期生存。我们宣武医院肺癌中心已经做了300例CT引导下射频消融,胸外科医生护士和放射科技术员合作,并同病理科密切配合进行快速病理诊断,这项技术比较成熟,非常安全。但在开展这项技术时,还是要强调加强人员培训。另外,肺转移瘤,或巨大肿瘤不能做手术的病例,通过CT引导下射频消融可以有效的减轻肿瘤负荷。通过消融前肺穿刺活检,根据检测出的基因突变情况指导消融术后辅助治疗,射频消融以后化疗方案的制定和靶向药物的选择也非常重要。此外,射频消融和手术一样是局部治疗手段,一定要与全身药物治疗结合,如与化疗的结合、同中医药结合。

目前我们不把任何一种治疗手段夸大,在一个病人身上希望能把治疗手段科学合理的组合在一起,帮助病人把治疗计划确定好,这是对肺癌中心的要求。采用这种模式,既可以使个体化治疗获得更大的发展空间,也可以帮助医生筛查更多的获益人群。我们希望能把医疗资源整合起来,开展临床多中心的研究,也希望这些癌症中心能加入到帮助病人进行肿瘤康复的活动中来,让病人能通过相关教育知道肺癌治疗的相关知识。

编辑:作为一位在癌症治疗领域拥有多年治疗经验的专家,您对癌症患者有什么建议吗?

支修益教授:第一点,就是建议肺癌病人和家属多听几位专家的意见。目前我国医疗资源分配不均匀,临床诊疗不规范,只看一个大夫是不够的,每个医生可能都有片面性,即使是很有影响的专家,也很规范,但是他所从事的专业会带来一定的学科片面性。我建议患者可以通过上网和阅读,听听不同肺癌专家的意见,家属也可以到其他肺癌中心去咨询。有些病人关心报销的问题,您可以听取肺癌中心的诊疗意见后,再回到你能报销的当地医院去治疗。现在北京上海医生跟各地的医生都有协作联系,他们之间经常有沟通,从北京或上海肺癌中心拿到治疗意见以后,很多地方的大夫都会比较尊重这些专家意见。

第二点,肺癌病人要学会写治疗日记或周记。在几年的看病和会诊过程中,由于多种因素,大多数肺癌病人需要到第二家医院或其他地区去会诊,病人和家属就需要把在当地医院的治疗过程记录下来,即使有些在病历里也有记载。一些生活上的琐事变化,比如饮食,睡眠,也能表现出治疗过程中的毒副作用,都应该记录好。另外,在看专家门诊时,由于候诊的病人很多,医生通常没有那么多的时间听患者细细慢讲介绍病情和整个治疗经过,而患者如果没有一个很好的文字整理习惯,就很难在短时间把病情讲清楚。所以,患者应当把做过的检查,手术记录,病理报告,化验单,包括肿瘤标记物,基因检测结果都罗列整理好,这是非常重要的,即使只在一家医院看病,这些总结对你的主管大夫也是很有帮助的。

第三点,要重视定期复查和按时随访,只要你是肺癌病人就必须坚持定期复查。如果是外地的病人治疗完后,可以回在当地医院做检查,比如照胸部CT,做肿瘤标记物,查血压,做超声,复查骨扫描和颅脑核磁,再把这些数据通过电话或E-mail告诉你的主治医生。病人一定要重视定期到医院复查,通过复查来评估治疗的效果,修正治疗方案。同时,也能及时了解目前医学界关于肺癌的临床诊断和治疗的最新进展,给你的治疗增加信心的同时,也能使治疗少走弯路。手术病人应该在手术第一年每三个月复查一次,第二年每四个月复查一次,第三年每半年复查一次,一直到第五年,必须做到每年都复查一到两次,这点是非常重要的。如果有肺门和纵隔淋巴结转移,Ⅱ期和Ⅲ期的病人在术后辅助化疗或者辅助放化疗后,更应该定期到医院进行复查。同时,医生要定期对病人进行随访,整理相关信息,这对制定肿瘤防治政策都有帮助。

另外一方面,癌症本身就具有复发转移的特征,为了预防复发和转移,就需要做定期检查,也叫做二级预防。同时,学科在进步,医生也在不断学习,如果患者定期到医院检查,那你的主治医生就能在参加专题研讨会得到肺癌治疗信息后,在你的身上得到更好的体现。比如你用TC方案效果不好,但通过评估,现在有力比泰二线化疗,有易瑞沙和特罗凯靶向治疗,这些新的药物就能帮助你沿着正确的轨道进行个体化治疗,避免过度治疗。通过定期复查,我们发现很多病人都生活的很好,生活质量也有很大的改善。一般复查要做胸部CT,一年要做一次全身骨扫描,颅脑核磁和腹部超声,还要做血液肿瘤标记物,有些高龄病人还要做TB细胞亚群测定,检测自己的免疫功能状态。总之,到医院定期复查,除了对自己健康负责外,能够跟医生保持一个良好的沟通,在获取更多的医疗信息的同时,也能掌握自己的后续治疗,这点非常重要。

第四点,工作疗法和娱乐疗法非常重要。有些中年患者正处于事业的高峰期,治疗结束后应该回归到工作岗位上,而不是一得病就开始回家休息。充实的工作状态本身也是一种免疫治疗,让你更少的去想疾病,更多的去考虑责任和义务。对于60-70岁的离退休老人,要继续做你喜欢的工作和事情。现在各省市都有癌症康复会,病友之间的交流可以帮助增强信心战胜疾病。患者要结合自己的性格,结合自己的工作内容,年龄,家庭的一些相关情况,来制定适合自己的个体化康复计划。

我希望患者朋友们能坚强起来,快乐起来,能够坦然说癌,科学治癌,能更好的带癌生活,这是我们今后在相当长时间内的一个口号。此外,  编辑:支教授您好,我们知道您在肺癌外科治疗方面有着很深的造诣,想请您介绍一下目前肺癌外科治疗领域有哪些最新进展?

支修益教授:肺癌外科已有近八十年的历史,刚开始时外科治疗肺癌的手术方式是全肺切除术,是1933年由美国医生Evarts A. Graham发明的。从1950年开始肺叶切除手术成为治疗肺癌的标准术式。1995年报道了一组肺部分切除治疗小于两厘米的早期肺癌,经过长期随访,生存效果不如肺叶切除术。到现在为止,肺叶切除仍然是早期肺癌的标准术式。

最近十年,微创外科技术在早期肺癌中的临床应用得到了快速发展。很多国家开始用腔镜肺叶切除治疗早期肺癌。美国《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》,和它的中国版中都把早期肺癌胸腔镜肺叶切除作为一个标准治疗。中国开展胸腔镜肺叶切除比较晚,目前约有30℅早期肺癌做腔镜肺叶切除。经过多年临床实践证实腔镜肺叶切除较开胸手术有更小的创伤,同样能够完成开胸手术所完成的各种手术步骤,包括血管的处理,气管的处理,也包括纵隔淋巴结清扫。

还有就是小切口微创手术,不损伤胸部肌肉,手术创伤很小,可以使用常规手术器械,不会给病人带来更多的经济负担。腔镜手术会用很多耗材,手术费用要比传统开胸贵几倍,所以小切口手术在一些经济欠发达地区是一种很受欢迎的手术方式。

胸腔镜辅助小切口手术,也叫做Hybrid杂交手术,既可以借助胸腔镜的三维优势,又可以少用那些高价高值的耗材。有些重要操作可以使用传统的开胸手术器械,其次,纯腔镜肺叶切除手术,手术结束时还要切个小切口把标本取出来。对那些肿瘤大于3厘米,甚至是Ⅱ期和Ⅲ期肺癌病人杂交手术都可以很好的完成,胸腔内淋巴结清扫也可以做的很彻底。

另外一方面,胸腔镜微创外科技术在肺癌的临床分期和诊断方面发挥了重要的作用。正是由于有了胸腔镜技术使很多不明原因的恶性胸腔积液获得了病理诊断,也发现了更多的胸膜间皮瘤。肺癌胸膜转移通过腔镜手术获得病理诊断的同时,也使得基因检测和个体化治疗能够得以有效实施。纵隔镜手术对肺癌术前淋巴结分期起到非常重要作用,特别是在判断有没有纵隔淋巴结转移方面。纵隔镜是目前肺癌纵隔淋巴结分期的金标准。近年来出现的经超声引导下支气管镜穿刺活检EBUS-TBNA进行纵隔淋巴结分期,是一个很新的技术,现在我国已经有几十家医院在开展这个手术,它比纵隔镜有一定的优势,第一,它不用在全麻下进行,第二,在新辅助化疗或新辅助放化疗后重新评估纵隔淋巴结时,它比纵隔镜有更好的临床优势。目前针对胸腔镜,纵隔镜和EBUS-TBNA这些技术,很多临床数据都是单中心的,希望我国胸外科医生能够开展临床多中心协作,把中国的数据更多的汇总起来,在国际会议上进行交流。

目前中国胸外科肺癌领域在胸腔镜,纵隔镜和EBUS-TBNA方面做了很多的工作,特别是随着一些大都市肺癌筛查项目的开展和健康体检的推广,更多的早期肺癌都能够从胸腔镜手术获得了临床受益。

编辑:对于患者,如何能够做到早期发现肺癌?

支修益教授:如何早期发现早期肺癌是一个全球性的问题,与各个国家的经济状况,医疗水平有密切关系。就我们国家而言,70-80%的病人一经确诊都是晚期肺癌,失去了外科手术治疗的机会。肺癌防治和早诊工作成为我国癌症防治工作的重中之重。

我国有3.5亿烟民,有5.4亿被动吸烟人群,我国肺癌发病率在全世界居首位。就早期发现肺癌而言,除了政府在肺癌高发地区肺癌筛查项目,健康体检是最好的方法。45岁以上烟民,烟龄超过二十年,生活在肺癌高发区,有肿瘤家族史,这样的人就需要每年进行一次健康体检。以前体检是做胸部透视,会漏掉很多的早期肺癌,建议用胸片正侧位代替胸部透视。如果你是一个老烟民,烟龄30年,每天吸烟超过25支,建议用胸部低剂量螺旋CT进行健康体检,这样可以发现更早期的肺癌。

我国一直都没有开展肺癌高危人群筛查项目,这其中有经济学方面因素。如何锁定高危人群和肺癌筛查项目的获益人群,需要算好卫生经济学的帐。许多国家已经做了比较好的尝试,值得我们借鉴。我国将从2012年开始启动肺癌高危人群筛查项目的试点工作,在天津的大港和云南的宣威进行,期盼这两个项目能够顺利开展,并总结出更好的工作模式。建议结合我国目前的实际情况,锁定55岁以上、烟龄超过30年为高危人群,会使筛查项目在肺癌检出率,卫生经济学和相应的射线损伤方面都会有一定的优势。

早期发现肺癌需要加强肺癌防治科普宣传,把健康体检的重要性和肺癌的典型症状告诉百姓。高发地区可以通过高危人群筛查项目得到发现,城市居民可以通过每年一次健康体检早期发现。早期中心型肺癌会出现刺激性咳嗽、血丝痰或血痰,对于这些肺癌的典型症状老烟民经常会忽略,他们认为这些症状是吸烟造成的。希望烟民重视肺癌早期的典型症状,出现时及时到医院就诊,发现早期中心型肺癌可以获得根治性的治疗。

编辑:您认为患者应从哪些渠道了解肺癌的规范化治疗,避免过度治疗?

支修益教授:现在我国有很多肺癌病人没有得到规范的治疗,这是一个现实。首先,受制于当地的医疗水平,有些病人就只能在基层医院看病,没有条件去更大的医院或肺癌中心。其次,即使是在大都市和省会医院,人们看完病后通常认为大医院的大夫说的一定对。殊不知目前在肺癌外科治疗领还存在很多不规范的地方。有些胸外科医生没有给病人做肺癌临床分期检查就直接做了手术,有些明明是需要外科手术的早期肺癌病人却收到内科做化疗,有些明明确诊为晚期肺癌确在胸外科作了手术。建议肺癌病人一经怀疑肺癌,就应该到三级医院或肺癌中心去就诊。我认为,肺癌病人或家属多看一家三甲医院,多看一家肺癌专家门诊咨询,只有好处没有坏处。即使我是主治大夫,我也希望病人家属能再找一家医院会诊或再咨询一个肺癌专家。

现在我国肺癌治疗有很多不规范的地方,不单单是术前没有进行规范的临床分期检查,在选择治疗方案时又受到当地医疗体制改革造成的种种弊端的影响,比如科室承包和放疗中心商业化运作模式,会使有些患者接受治疗过度。明明不该做放疗,或者是应做常规剂量的放疗,他会给你追加剂量,明明可以做外科手术却给你安排做放疗。

我建议编辑出版一个面向社会面向患者的肺癌临床诊疗常规-科普版,并通过广播,电视,报纸,刊物和网站把肺癌规范化诊疗的知识告诉百姓。病人得病后就能够知道肺癌的规范化治疗流程,知道治疗肺癌之前一定要先分期后治疗,不同分期的肺癌治疗方法是不一样的。只有早期肺癌才能从外科手术中获得益处,如果出现了多发脑转移,有了多发骨转移,这个时候再做肺切除手术,病人不单单没有获得益处,反而会受到伤害。另外,早期肺癌患者如果没有通过外科手术得到根治性的治疗,这从医风医德方面讲也是不道德的。目前卫生部正在制定肺癌临床诊疗规范,已经制定并出台了胸外科肺癌临床路径管理实施方案,并在很多地区开展了试点工作。希望医生能够恪守职业道德,遵守国家制定的临床诊疗规范,按照肺癌临床诊疗规范和临床路径去做,不要从商业角度或者是承包角度给病人制定不规范的治疗计划。

对于70岁以上的老年肺癌患者,多合并有冠心病,糖尿病或心脑血管疾病,建议他们到综合医院的肺癌中心就诊,到有心血管,脑血管,呼吸内科,内分泌科等学科的医院去就诊治疗,手术前听听相关学科的会诊意见。而很多肿瘤专科医院没有这样的学科编制,出现心脑血管并发症后救治困难。如果病人合并有房颤,就先在心内科控制好,有重度糖尿病和不稳定心梗,经过相应内科治疗后再转到胸外科或肺癌中心治疗。病人要结合自己的年龄和合并疾病的状况,结合你所在地区医院的水平,做出综合明智的选择。

我想补充的是,学科之间要注意相互协作,多从病人利益出发。目前不管是胸外科,呼吸科,放疗科,还是肿瘤科,都在治疗肺癌,如果这些学科不去建立相互协助的关系,病人就会走很多的弯路。比如一个三甲医院胸外科要做肺癌,还要做食管癌,要做胸外伤,还要做纵隔肿瘤和肌无力手术,胸外科医生有可能没有时间和精力去特别关注肺癌,给出的肺癌治疗计划难免会有缺陷。呼吸内科医生很少做肺癌的内科治疗,更多的是关注哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)这些慢性呼吸系统疾病,在收治肺癌病人制定化疗方案时也许使用的三药老的方案。即使是肿瘤内科医生,真正能够划分出是肺癌专业、乳腺癌专业、胃肠专业的癌症中心也并不多,很多的肿瘤内科医生是什么癌都治疗,这都难免存在不规范的诊疗行为。

我一直倡导由呼吸科,肿瘤科,胸外科和放疗科重点治疗肺癌和研究肺癌的医生组合在一起,形成肺癌协助组或是肺癌中心的工作模式,这就能避免以各学科为主的不规范情况。这种肺癌中心模式的优点不仅表现在临床病例讨论上,还能纠正目前科室承包的一些偏差,使得治疗过程能够更加规范,避免过度治疗,给病人带来更多的临床收益。

编辑:有些晚期肺癌患者对支持疗法和姑息疗法不是很理解,我想请教一下支教授,它们主要包括哪些内容?

支修益教授:每年召开的国际癌症大会和全国肿瘤年会上,都有姑息治疗专场。毕竟一经确诊晚期病人占了相当大的比例,失去了外科手术治疗的机会。有些病人由于肿瘤本身的因素,特别是消化道肿瘤,存在很多营养方面的问题,给身体和心理带来了很大的创伤。就晚期肺癌而言,确诊时已经伴有多发脑转移,骨转移,甚至有病理型骨折,还有肺内转移,胸腔积液,声音嘶哑,针对出现晚期肺癌症状的病人需要给予支持治疗。

对于骨转移出现骨痛的病人,按照世界卫生组织制定的三阶梯止痛原则让癌症病人不疼痛。肺癌骨转移病人要尽量做到能防止出现病理性骨折,常规应用双磷酸盐药物,防止骨相关事件发生。针对肺癌脑转移和腹腔转移的病人,现在已经有很好的治疗手段,新的放疗技术,有效的化疗药物和分子靶向药物,都可以给晚期肺癌病人有更好的支持治疗。

此外,除了杀伤肿瘤的治疗手段,还有提高自身免疫机制的支持疗法,比如胸腺五肽,细胞治疗技术,在主动免疫方面都有很多的突破。肺癌不像肝癌和宫颈癌可以使用疫苗治疗,目前针对肺癌的瘤苗治疗国内外正在做这方面的临床研究。

就肺癌治疗整个过程而言,包括根治性治疗和姑息治疗。如果不能外科手术,就会采用姑息治疗,也叫做保守治疗。我每一种治疗方法都有相应的副作用,比如化疗可能会恶心,呕吐和脱发,有些药物还有神经肌肉关节疼痛,在治疗的同时都要针对这些毒副作用给予相应的支持治疗,减轻毒副作用。比如针对呕吐,有预防呕吐和治疗呕吐的药物;针对化疗引起的白细胞下降和骨髓抑制,也有刺激骨髓造血的药物;针对有些病人没有食欲,体重下降,也有相应的药物来增加病人的食欲和增加病人的体重。我们国家还有中医药这个优势,它可以减轻放化疗带来的毒副作用,有些中成药还具有一定性质的杀伤肿瘤作用,中西医结合治疗是我国治疗肺癌的一个特色。

支持治疗还包括心理治疗,比如亲情友情的关爱,家庭氛围的改善和娱乐工作疗法,可以在减轻病人痛苦的同时保证病人的生活质量。通过支持治疗,病人能够如期按剂量的完成计划中的化疗和放疗,这就是支持治疗的好处。

编辑:您认为基因检测指导下的个体化治疗这种治疗方式有什么突出的优点?

支修益教授:个体化治疗是这几年提出的一个治疗新模式。我们知道外科手术有适应症,根据临床分期要选择好受益人群,如果是早Ⅰ期Ⅱ期的病人,心肺功能和相关脏器功能好,这样才具备外科手术适应症。这种手术适应症和禁忌症的确定,事实上就是个体化治疗。

随着科技的进步,现在个体化治疗模式更多的是指化疗和靶向治疗。晚期肺癌选择一线和二线化疗方案时,以前都是基于传统经验用含铂两药方案进行4-6个周期的化疗。临床上发现,同样的性别和病理类型,同样的化疗方案,针对不同的病人会有不同的治疗效果。近年的临床研究提示我们,人与人是不一样的,高加索人同亚裔人不一样,突出表现在基因的表达和突变方面,即使是同样的白种人同样的肺腺癌,基因表达也不一样。不同基因的突变情况使得药物的化疗和靶向治疗的效果也不一样。比如含铂两药方案,用紫杉醇加顺铂的有效率只有25℅到45℅,也就是说至少有60℅的病人没有从含铂两药方案中获益。即使是易瑞沙和特罗凯这样的靶向药物,由于它需要基于EGFR基因突变,才能锁定收益人群,而这种基因突变率在北美或者欧洲也只有20℅,在中国有30℅,有70℅没有EGFR基因突变的病人并不能从靶向治疗中获益。

现在就不一样了,许多肺癌中心常规通过基因检测来指导每一个肺癌病人的化疗和靶向治疗,通过锁骨上淋巴结穿刺活检,CT引导下肺穿刺活检,纤维支气管镜穿刺活检,胸腔镜和纵隔镜手术,通过手术获取的肿瘤病理标本做肺癌相关基因检测,根据肺癌相关基因表达指导化学药物和靶向药物的选择,比如ERCC1,hMSH2,β-tubulin,RRM1,TS和EGFR、VEGF等基因。如果ERCC1高表达,病人就不能从含铂方案中获益,需要选择非铂方案,如果ERCC1低表达,就可以选择含铂两药方案化疗。当选择靶向药物时,如果EGFR基因突变,就可以从易瑞沙和特罗凯这两种分子靶向药物中获得收益。目前我国已经有很多的肺癌中心都在用肺癌相关基因检测来指导制定个体化治疗方案,针对75岁以上的老龄晚期非小细胞肺癌,如果EGFR基因突变,在一线治疗时就可以选择靶向药物,就不用去选择对人体伤害大,有骨髓抑制,消化道反应严重,而且效果也不是特别好的化疗药物;如果没有EGFR基因突变,而对ERCC1基因低表达,患者就有可能从化疗药物中获益。

基因检测下的个体化治疗能让更多的病人获得临床收益,越来越多的晚期非小细胞肺癌患者都有了以年为单位的生存率,而以前晚期非小细胞肺癌都是以月为单位来评价生存的。大的肺癌中心应该加强多中心合作,许多基层医院和一些三级医院不具备检测条件的,建议把病人转到癌症中心去接受基因检测和个体化治疗,或者到肺癌中心会诊,通过基因检测结果制定治疗方案,然后再转回到基层医院接受治疗。由于各地卫生资源不一样,医疗信息化程度和医保政策不一样,势必会存在很大的城乡差别和治疗的区域性差别。希望能通过媒体宣传,通过医师协会、医学会和抗癌协会推广基因检测技术和个体化治疗的理念,推广基因检测指导下的个体化治疗策略,让更多的医生和病人掌握个体化治疗的信息。

编辑:目前肺癌治疗领域有了射频消融等物理靶向治疗技术,请问支教授您如何评价这种新技术?

支修益教授:早期肺癌治疗首选外科手术。但是有些高龄低肺功能的;有些合并有心脑血管病,不能耐受开胸手术;还有一些病人惧怕开胸,拒绝手术;目前这部分病人在临床还有相当大的比例。针对这些病人,可以采用局部的物理靶向治疗手段,比如近几年推广应用的CT引导下射频消融技术,它采用在CT室定位操作完成,不用进手术室,不用做全麻,将治疗探针在CT引导下放到肿瘤部位,然后把温度加到一百度以上,将肿瘤烧死。新型的7公分射频消融针,在CT引导下将9根针头均匀的摆放在肿瘤的核心部位,在日本和欧洲,采用这种射频消融技术已经获得了很好的效果。

对于早期肺癌,我依然推荐病人首选外科手术,即使高龄肺癌病人,采用胸腔镜或小切口肺叶切除手术,绝大多数都可以接受手术治疗。如果确实不能耐受开胸手术,CT引导下射频消融无疑是很好的选择,它比直接放疗更具有优势。射频消融之前,通常先做CT引导下肺穿刺活检,取得肿瘤组织明确病理诊断的同时做肺癌相关基因检测。把这种局部物理靶向治疗手段和通过基因检测确定的分子靶向药物治疗相结合,给高龄肺癌病人带来更好的长期生存。我们宣武医院肺癌中心已经做了300例CT引导下射频消融,胸外科医生护士和放射科技术员合作,并同病理科密切配合进行快速病理诊断,这项技术比较成熟,非常安全。但在开展这项技术时,还是要强调加强人员培训。另外,肺转移瘤,或巨大肿瘤不能做手术的病例,通过CT引导下射频消融可以有效的减轻肿瘤负荷。通过消融前肺穿刺活检,根据检测出的基因突变情况指导消融术后辅助治疗,射频消融以后化疗方案的制定和靶向药物的选择也非常重要。此外,射频消融和手术一样是局部治疗手段,一定要与全身药物治疗结合,如与化疗的结合、同中医药结合。

目前我们不把任何一种治疗手段夸大,在一个病人身上希望能把治疗手段科学合理的组合在一起,帮助病人把治疗计划确定好,这是对肺癌中心的要求。采用这种模式,既可以使个体化治疗获得更大的发展空间,也可以帮助医生筛查更多的获益人群。我们希望能把医疗资源整合起来,开展临床多中心的研究,也希望这些癌症中心能加入到帮助病人进行肿瘤康复的活动中来,让病人能通过相关教育知道肺癌治疗的相关知识。

编辑:作为一位在癌症治疗领域拥有多年治疗经验的专家,您对癌症患者有什么建议吗?

支修益教授:第一点,就是建议肺癌病人和家属多听几位专家的意见。目前我国医疗资源分配不均匀,临床诊疗不规范,只看一个大夫是不够的,每个医生可能都有片面性,即使是很有影响的专家,也很规范,但是他所从事的专业会带来一定的学科片面性。我建议患者可以通过上网和阅读,听听不同肺癌专家的意见,家属也可以到其他肺癌中心去咨询。有些病人关心报销的问题,您可以听取肺癌中心的诊疗意见后,再回到你能报销的当地医院去治疗。现在北京上海医生跟各地的医生都有协作联系,他们之间经常有沟通,从北京或上海肺癌中心拿到治疗意见以后,很多地方的大夫都会比较尊重这些专家意见。

第二点,肺癌病人要学会写治疗日记或周记。在几年的看病和会诊过程中,由于多种因素,大多数肺癌病人需要到第二家医院或其他地区去会诊,病人和家属就需要把在当地医院的治疗过程记录下来,即使有些在病历里也有记载。一些生活上的琐事变化,比如饮食,睡眠,也能表现出治疗过程中的毒副作用,都应该记录好。另外,在看专家门诊时,香港马会资料大全:由于候诊的病人很多,医生通常没有那么多的时间听患者细细慢讲介绍病情和整个治疗经过,而患者如果没有一个很好的文字整理习惯,就很难在短时间把病情讲清楚。所以,患者应当把做过的检查,手术记录,病理报告,化验单,包括肿瘤标记物,基因检测结果都罗列整理好,这是非常重要的,即使只在一家医院看病,这些总结对你的主管大夫也是很有帮助的。

第三点,要重视定期复查和按时随访,只要你是肺癌病人就必须坚持定期复查。如果是外地的病人治疗完后,可以回在当地医院做检查,比如照胸部CT,做肿瘤标记物,查血压,做超声,复查骨扫描和颅脑核磁,再把这些数据通过电话或E-mail告诉你的主治医生。病人一定要重视定期到医院复查,通过复查来评估治疗的效果,修正治疗方案。同时,也能及时了解目前医学界关于肺癌的临床诊断和治疗的最新进展,给你的治疗增加信心的同时,也能使治疗少走弯路。手术病人应该在手术第一年每三个月复查一次,第二年每四个月复查一次,第三年每半年复查一次,一直到第五年,必须做到每年都复查一到两次,这点是非常重要的。如果有肺门和纵隔淋巴结转移,Ⅱ期和Ⅲ期的病人在术后辅助化疗或者辅助放化疗后,更应该定期到医院进行复查。同时,医生要定期对病人进行随访,整理相关信息,这对制定肿瘤防治政策都有帮助。

另外一方面,癌症本身就具有复发转移的特征,为了预防复发和转移,就需要做定期检查,也叫做二级预防。同时,学科在进步,医生也在不断学习,如果患者定期到医院检查,那你的主治医生就能在参加专题研讨会得到肺癌治疗信息后,在你的身上得到更好的体现。比如你用TC方案效果不好,但通过评估,现在有力比泰二线化疗,有易瑞沙和特罗凯靶向治疗,这些新的药物就能帮助你沿着正确的轨道进行个体化治疗,避免过度治疗。通过定期复查,我们发现很多病人都生活的很好,生活质量也有很大的改善。一般复查要做胸部CT,一年要做一次全身骨扫描,颅脑核磁和腹部超声,还要做血液肿瘤标记物,有些高龄病人还要做TB细胞亚群测定,检测自己的免疫功能状态。总之,到医院定期复查,除了对自己健康负责外,能够跟医生保持一个良好的沟通,在获取更多的医疗信息的同时,也能掌握自己的后续治疗,这点非常重要。

第四点,工作疗法和娱乐疗法非常重要。有些中年患者正处于事业的高峰期,治疗结束后应该回归到工作岗位上,而不是一得病就开始回家休息。充实的工作状态本身也是一种免疫治疗,让你更少的去想疾病,更多的去考虑责任和义务。对于60-70岁的离退休老人,要继续做你喜欢的工作和事情。现在各省市都有癌症康复会,病友之间的交流可以帮助增强信心战胜疾病。患者要结合自己的性格,结合自己的工作内容,年龄,家庭的一些相关情况,来制定适合自己的个体化康复计划。

我希望患者朋友们能坚强起来,快乐起来,能够坦然说癌,科学治癌,能更好的带癌生活,这是我们今后在相当长时间内的一个口号。此外,我呼吁那些通过治疗获得很好生存效果的病人能积极参与到癌症科普防治工作中来,用行动告诉癌症可防可治,也把科学就医,规范就医这种经验告诉新的癌症患者,让他们少走弯路,特别不要相信祖传秘方,到正规的医院接受治疗。最后希望医生、病人和病人家属携起手来,共同抗击肺癌。